آسیب شناسی وسواس

ویژگی نخست اختلال وسواسی – اجباری ( OCD ) ، وجود وسواس ها یا اجبارهای پی در پی و آن چنان سهمگین است که رنج و دشواری و ناراحتی چشمگیری برای فرد به بار می آورند. این وسواس ها یا اجبارها سبب از دست رفتن وقت شده و آسیب برجسته ای در روند معمول طبیعی زندگی ، کارکرد پیشه ای ، کنش های اجتماعی ، یا روابط آدمی پدید می آورند. بیمار دچار این اختلال ، ممکن است فقط وسواس فکری، فقط اجبار ، و یا هر دوی آن ها را با هم داشته باشد.

وسواس ، در واقع « اندیشه ها ، احساس ها ، تصویرها ، تکانه ها و یا صداها » ی بازگشت کننده ی مزاحم و مداخله کننده است؛ برخلاف وسواس ( Obsession  ) که یک فرآیند ذهنی ست ، اجبار ( Compulsion ) گونه ای « کنش و کردار » است. اجبار کنش و کرداری آگاهانه و بازگشت کننده ای همانند شمارش ، وسواسی ، پرهیز و … است. بیمار دچار اختلال وسواسی – اجباری ، اغلب ( نه همیشه ) از نامنطقی بودن وسواس هایش آگاهی داشته و این وسواس ها یا اجبارها را ناهمنوا با خود ( ایگو دیس تونیک ) می یابد. به عبارت دیگر ، به آن ها به گونه ی یک کردار ناخواسته می نگرد.

هر چند کردار اجباری ممکن است کوششی برای کاستن از اضطراب همراه با وسواس فکری باشد ، اما واقعیت آن است که همواره به کم شدن این اضطراب نمی انجامد. ممکن است پس از کامل شدن انجام کردار اجباری ، اضطراب تفاوتی پیدا نکرده و یا حتا بیشتر شده باشد. هنگامی که آدمی در برابر انجام اجبار مقاومت می کند ، اضطراب افزایش می یابد.

اختلال وسواسی – اجباری ، چهارمین بیماری روانپزشکی پس از ترس ( فوبیا ) ، اختلالات مواد ، و اختلال افسردگی ژرف و سترگ است. اندازه ی شیوع « همیشگی ( مادام العمر ) » این اختلال ، در جمعیت عمومی در حدود دو تا سه درصد است. ده تا پانزده درصد بیماران سرپایی مطب ها و درمانگاه های روانپزشکی ، ممکن است دچار این اختلال تشخیص داده شوند. در بزرگسالان ، احتمال ابتلای مرد و زن به این اختلال یکسان است ، اما در نوجوانان ، پسرها بیشتر از دخترها دچار اختلال وسواسی – اجباری می شوند. میانگین سن آغاز این اختلال در حدود بیست سالگی است. دو سوم بیماران ، پیش از بیست و پنج سالگی علایم شان آغاز می شود و فقط در کمتر از پانزده درصد بیماران ، آغاز علایم تا پس از سی و پنج سالگی به تاخیر می افتد. اختلال وسواسی – اجباری می تواند در نوجوانی ، کودکی ، و حتا در دو سالگی هم نمایان شود. مجردها بیشتر از متاهل ها به این اختلال دچار می شوند؛ شاید این یافته بدان دلیل باشد که آدمیان وسواسی در نگه داشتن روابط شان مشکل داشته و در بسیاری موارد نامزدی شان به هم خورده یا پیوند برپاشده شان به جدایی می کشد. دچار دیگر اختلالات روانی بودن ، در کنار و همزمان با اختلال وسواسی – اجباری بسیار شایع است. شیوع تمام عمر دو اختلال افسردگی ژرف و سترگ و جامعه هراسی ( سوشیال فوبیا ) در بیماران دچار اختلال وسواسی – اجباری ، به ترتیب حدود شصت و هفت و بیست و پنج درصد است. اختلالات مصرف الکل و مواد ، اختلال اضطراب فراگیر ( GAD ) ، اختلالات شخصیت ، اختلال ترس ( فوبی ) های ویژه ، اختلال هول ( پانیک ) ، اختلالات خوردن ( پر اشتهایی و کم اشتهایی های عصبی ) ، اختلالات پیوستار خلقی دو قطبی ( به ویژه سیکلوتایمیا ) و کژخواهی و فرابارگی ( انحراف ) های جنسی از دیگر اختلالات روانپزشکی هستند که به گونه ی همزمان ( کوموربید ) با اختلال وسواسی – اجباری پیش چشم و ذهن می نشینند. همچنین تشنج های خفیف و ناهویدا ، نابهنجاری های نوار مغزی ( الکتروآنسفالوگرافی ) ، پیشینه ی شب ادراری بالای 10 سالگی ، تیک ها و دیگر اختلالات حرکتی نابهنجار ( توره و تیک های حرکتی دیرپا ) و اختلال کنترل تکانه ( ICD ) در مواردی با اختلال وسواسی – اجباری همراه و همبسته دیده می شوند.

آزمایه های بالینی فراوانی ، پشتیبان دخالت کژتنظیمی عصب – رسانه ی سروتونین و دستگاه سروتونرژیک مغز در پدیدار شدن علایم و نشانه های اختلال وسواسی – اجباری بوده اند ، اما تاکنون تنها شواهد اندکی درباره ی کژکاری عصب – رسانه ی نوراپی نفرین و دستگاه آدرنرژیک مغز در این اختلال پیش ذهن نشسته است.

تصویربرداری های انجام شده در بیماران دچار اختلال وسواسی – اجباری ، همگی بر این یافته همنوا بوده اند که کارکرد مدارهای عصبی مغز ، میان قشر مغزی حدقه ای – پیشانی ( اوربیتو فرونتال ) ، هسته ی دم دار ( کودیت ) و تالاموس دگرگون بوده است. همچنین در چندین مطالعه ی ارزیابی سوخت و ساز ( متابولیزم ) و گردش خون جایگاه های مغزی نشان داده شده که در بیماران دچار این اختلال ، کنشگری ( فعالیت ) جایگاه های پیشانی ( فرونتال ) ، گره های بنیادین ( بیزال گانگلیا ) و به ویژه هسته ی دم دار ، و بخش گردواره ( سینگولوم ) مغز افزایش داشته است. چندین مطالعه بیانگر کاهش اندازه ی دوسویه ی هسته های دم دار در بخش گره های بنیادین مغز بوده اند. مطالعه های فراوانی ، چنین گزارش کرده اند که درمان های دارویی و نیز شناختی – رفتاری ( CBT ) در برگرداندن این نابهنجاری های مرتبط با مسیر کورتیکواستریاتال مغز کامیاب و سرفراز بوده اند.

داده های وراثتی در دسترس درباره ی اختلال وسواسی – اجباری نشان داده است که این اختلال ، ریشه ها و سرچشمه های ارثی چشمگیر و برجسته ای دارد. اندازه ی همگامی دوقلوهای تک تخمکی بسیار بیشتر از اندازه ی همگامی دوقلوهای دوتخمکی است. در ارزیابی خانواده های بیماران دچار اختلال وسواسی – اجباری ، هویدا شده است که سی و پنج درصد از بستگان درجه نخست این بیماران نیز خود بدان دچارند. با این وجود، هنوز بر پایه ی این داده ها نمی توان اثر عوامل فرهنگی و رفتاری را بر چگونگی انتقال ارثی این اختلال بیان کرد. بنا بر ارزیابی های همه گیر شناختی انجام شده در اروپا ، آسیا و آفریقا ثابت شده که اندازه ی شیوع این اختلال در همه ی حوزه های فرهنگی یکسان بوده است. هر چند این اختلال در سیاه پوستان کمتر از سپیدپوستان یافت می شود که شاید ناهمگونی اندازه ی دسترسی به مراقبت های بهداشتی بتواند توجیه کننده ی این ناهمگونی ها در گزارش ها باشد.

ز دودلی تا ابطال جادوگرانه

باورمندان به نظریه یادگیری، وسواس را محرکی شرطی می دانند. به باور آن ها، اگر محرک به نسبت خنثایی از طریق روند شرطی سازی فعال، با رخدادهایی زیان بار یا اضطراب آور همراه و همبسته شود، با ترس یا اضطراب مرتبط شده و این حالات را یادآور می شود. به این ترتیب، چیزی که تاکنون خنثا بوده، به محرکی شرطی تبدیل می شود که می تواند در آدمی، اضطراب یا ناراحتی پدید آورد.

اما تثبیت اجبار به گونه ای دیگر رخ می دهد؛ راهبردهای پرهیزمدارانه ( اجتنابی ) فعالی که شکل اجبار یا آیین گونه دارند، پدیدار می شوند تا اضطراب را مهار کنند و از آن جا که این راهبردهای پرهیزمدارانه در کاهش ثانویه دردناک – یعنی همان اضطراب – سودمند و اثرگذار واقع می شوند، آهسته اما پیوسته تثبیت شده و به این ترتیب رفتارهای اجبارگونه به صورت الگوهایی آموخته شده در آدمی پدید می آیند.

اختلال وسواسی – اجباری، اختلالی جدا از اختلال شخصیت وسواسی – اجباری ست. بیشتر بیماران دچار اختلال سواسی – اجباری، علایم و نشانه های شخصیت وسواسی – اجباری را در دوره ی پیش مرضی نداشته اند؛ بنابراین برای پیدایش اختلال وسواسی – اجباری، ویژگی های شخصیتی وسواسی – اجباری لازم نه لازم است و نه کافی. فقط نزدیک به پانزده تا سی و پنج درصد بیماران دچار اختلال وسواسی – اجباری، ویژگی های وسواسی را هم به گونه ی پیش مرضی داشته اند.

به علت منافع ثانویه ای که علایم وسواسی – اجباری دارند، ممکن است بیمار از آن ها پاسداری کند. برای نمونه، مرد بیماری که مادرش مراقبت از او را دلسوزانه بر دوش خود می نشاند، ناخودآگاه به علایم وسواسی – اجباری اش می افزاید تا هر چه بیشتر توجه مادرش را به دست آورد.

درک ابعاد روابط بین فردی بیمار، به ویژه با بستگان بسیار اهمیت دارد؛ چرا که بستگان بیماران دچار اختلال وسواسی – اجباری، از طریق مشارکت فعال در آداب و مراسم وسواسی و یا پدید آوردن دگرگونی های چشمگیر در شیوه های معمول زندگی روزمره ی خود، می کوشند تا بتوانند هر چه بیشتر با بیمار سازگاری پیدا کنند. بستگان و به ویژه خانواده – بسته به فشارهای موجود در خانواده، نگرش های پشتیبان یا طرد کننده نسبت به بیمار و چگونگی کارکرد خانواده – اغلب برای کاستن از اضطراب بیمار یا پیشگیری از ابراز خشم او پیشگام می شوند. این الگوها ممکن است درونی شده و در آغاز روند درمان، دوباره هویدا شوند.

مشکلات بین فردی اغلب اضطراب و بدین ترتیب علایم بیمار را افزایش می دهند. عوامل محیطی فشار ( استرس ) آفرین می توانند سبب شتاب و شدت گرفتن اختلال وسواسی – اجباری شوند. شناخت این گونه عوامل می تواند به درمانگر یاری رساند تا از اندازه ی رخدادهای فشارآفرین بکاهد یا معنای فشارآفرین آن ها برای بیمار را کاهش دهد.

اختلال وسواسی – اجباری در نظریه ی روانکاوی سنتی، « نوروز وسواسی – اجباری » نامیده شده و بدان به عنوان گونه ای واپس روی از مرحله ی فالیک به مرحله ی پسگاهی ( مقعدی ) رشد روانی – جنسی نگریسته می شود. واپس روی ای که در کژجویی ( پارافیلیای ) « بخش خواهی ( پارشیالیزم ) پسگاهی » آدمیان وسواسی – اجباری، نمودی نمایان داشته و دارد. در هنگامه های اودیپی، همچون از دست دادن محبت یکی از ابژه های مهم زندگی یا رویارویی همسان ( مقابله به مثل )، آدمیان با وسواس و اجبار افزون تر، به مرحله ی پسگاهی همراه با دودلی عاطفی – هیجانی فراوان، پناه می برند. این دودلی، برآمد و فرجام دوپارگی فراران ( سائق ) های مرحله ی آلتی – اودیپی، یعنی فراران های جنسی و پرخاشگرانه است. وجود همزمان عشق و بی زاری ( نفرت ) نسبت به یک فرد، بیمار را دچار شک و بی تصمیمی ناتوان و درمانده کننده ای می کند.

دودلی، تعارضی میان احساس های متضاد است که به شک و تردید ناتوان کننده ای در برگزیدن گزینه ها می انجامد. این تعارض را می توان به گونه ای نمایان در الگوی رفتاری « انجام – ابطال » دید. اما فرآیند ذهنی دیگری که در اختلال وسواسی – اجباری نقش دارد، « اندیشه ی جادویی »  است که برای کودکان دو تا هفت سال – که در مرحله ی « پیش عملیاتی » رشد شناختی پیاژه روزگار می گذرانند – بهنجار برشمرده می شود اما در نوجوانان و بزرگسالان این گونه نیست. ویژگی سرشتی اندیشه ی جادویی، احساس ذهنی ناپخته ی ابرتوانی ( همه کار توانی ) و قدرت مطلق است. فرد گمان می کند که به صرف اندیشیدن درباره ی رخدادی از رخدادهای جهان بیرون، می تواند بدون هیچ گونه نیازی به کنش های مادی میانجی دگرگونی، سبب پیدایش آن رخداد و یا دگرگونی اش شود. همین احساس است که باعث می شود اندیشه های پرخاشگرانه ی آدمیان دچار اختلال وسواسی – اجباری، برای شان بیم آور و هراس انگیز باشند.

بیماران دچار اختلال وسواسی – اجباری، اغلب به پزشکان دیگری جز روانپزشک مراجعه می کنند. فرد ممکن است با ترک خوردگی پوست دست ها به متخصص پوست، با نگرانی یا پافشاری درباره ی دچار شدن به ایدز به متخصص عفونی، با مشکلات عصبی همراه اختلال وسواسی – اجباری  ( همانند توره، تیک، تشنج، اختلالات حرکتی، و … ) به متخصص مغز و اعصاب، با نگرانی های گزافه آمیز درباره ی پاکی و سلامتی فرزندان به متخصص کودکان، با نگرانی و پافشاری درباره ی کاستی های زیبایی و گیرایی چهره و یا پیکر به متخصص جراحی زیبایی و ترمیمی، و یا با آسیب، از دست رفتن و خونریزی لثه به سبب مسواک زدن نادرست و بیش از اندازه به دندانپزشک مراجعه کنند.

برخی بیماران ممکن است فقط اندیشه های وسواسی داشته و بدون هر گونه اجباری باشند. این ها بیمارانی هستند که هر آن ممکن است اندیشه های تکراری درباره ی باورهای مذهبی یا گونه ای کردار جنسی یا پرخاشگرانه به ذهن شان برسد که از دیدگاه خودشان، بسیار پلید، زشت و شرم آور است. هر چند در بیشتر ایستارها می توان گفت که وسواس، اندیشه و اجبار، رفتار است اما در بسیاری موارد، اجبارها فقط و فقط ذهنی – و نه کنشی – بوده و به گونه ی مدام اندیشیدن ( فلسفیدن ) درباره ی موضوع مورد تردید هستند؛ برای نمونه، وسواسی که درباره ی آسیب رساندن به شوهر با چاقوی آشپزخانه یا پایین انداختن شیرخوار از پنجره ی آپارتمان است، ممکن است با اجباری ذهنی به گونه ی پرهیز از فکرهای مربوط به آشپزی یا اندیشیدن درباره ی لزوم شستن کارد و چاقو یا آب دادن گلدان های کنار پنجره و یا تکرار وردها یا دعاهایی ویژه به فواصل زمانی و شماره های ویژه در ذهن باشد.

به طور کلی، بیمار می تواند درباره ی وسواس های ذهنی و اجبارهای ذهنی ( فکری ) و کنشی ( عملی ) اش، بصیرت درست و کافی را داشته باشد یا این که بصیرت اندکی درباره ی ناخردمندانه و گزافه آمیز بودن شان داشته باشد. گهگاه دیده می شود که در دوره هایی، از دست رفتن بصیرت تا مرز مختل شدن واقعیت سنجی بیمار پیش می رود تا جایی که می توان بیمار را در این دوره ها نه نوروتیک، که دارای ملاک ها و معیارهای روانپریشی ( سایکوتیک ) برشمرد. این حالات بیشتر در همزمانی سویه های سهمگین اختلال وسواسی – اجباری با گونه های ژرف و سترگ اختلالات خلقی دو قطبی، اسکیزوفرنی، اسکیزوافکتیو، و اختلال شخصیت اسکیزوتایپال پیش  چشم و ذهن می نشینند.

الگوها و انگاره های بیگانه با خود

ویژگی های مشترک وسواس و اجبار از این قرار است: اندیشه یا تکانه ای خود را به زور و مکرر و مداوم ، به خودآگاه آدمی تحمیل می کند؛ احساس ترسی آمیخته با اضطراب پدید آمده و فرد را بارها به انجام کنش های خنثاکننده در برابر آن اندیشه یا تکانه ی نخستین وا می دارد. وسواس و اجبار در بیشتر موارد ، « بیگانه با ایگو ( خود ) » فرد است؛ یعنی آدمی آن را دور از احساسی می یابد که از خود سراغ دارد. وسواس یا اجبار ، هر اندازه هم ژرف و سترگ باشد، فرد به گونه ی معمول ، آن را مهمل و ناخردمندانه می داند. آدم دچار وسواس و اجبار ، در بیشتر موارد خواست و گرایش فراوانی در خود برای رویارویی در برابر آن ها می بیند. با این وجود ، نزدیک به نیمی از بیماران ، مقاومت چندانی در برابر اجبارهای شان از خود نشان نمی دهند. نزدیک به هشتاد درصد بیماران ، بر این باورند که اجبارهای شان ناخردمندانه است. گاه وسواس و اجبار ، نزد بیمار ، آن چنان معنای نمادین و اهمیت پیدا می کنند که برای نمونه ، بیمار در پاسداشت اجبارهایی که آن را اخلاقی یا مذهبی می داند ( همانند شست و شوهای اجبار گونه ی بنیاد پذیرفته از وسواس های پاکی و نجسی ) ، آن چنان وقت صرف می کند که کار و حتا زندگی زناشویی اش را از دست می دهد.

وسواس ها و اجبارها در بزرگسالان و نیز کودکان و نوجوانان ، گونه های پر شماری دارد. افزون بر این ، باید دانست که وسواس ها و اجبارهای یک بیمار یگانه هم در درازای زمان دگرگون شده و یا همپوشانی هایی پیدا کند ، اما به هر حال علایم و نشانه های اختلال وسواسی – اجباری ، چند الگوی چشمگیر دارد.

یک الگوی شایع ، وسواس آلودگی ( پاکی – نجسی ) و به دنبالش ، پرهیز اجبارگونه از چیزهایی که او آن ها را آلوده می پندارد ، و شست و شوی اجبارگونه ی آن چیزها و آب کشیدن خود و پیرامون است. فرد اغلب از چیزی پرهیزناپذیر ( همچون ادرار ، مدفوع ، گرد و غبار ، میکرب و … ) می هراسد. بیمار ممکن است دست هایش را به گونه ای گزافه آمیز بشوید و حتا بساید و بخراشد و زخم کند؛ یا آن که توانایی ترک خانه را از ترس آلودگی ، گربه ، میکرب و … نداشته باشد. اضطراب ، شایع ترین واکنش هیجانی در برابر چیزی ست که فرد از آن می هراسد، اما بی زاری و شرم وسواس گونه هم احساسات شایعی هستند. بیمارانی که وسواس آلودگی دارند ، به گونه ی معمول ، بر این باورند که با کوچک ترین تماس ، آلودگی از چیزی به چیز دیگر و از آدمی به آدم دیگر جا به جا می شود.

الگوی شایع دیگر ، وسواس شک و تردید است که اجبارهایی به گونه ی بازبینی و وارسی در پی دارد. این وسواس ، اغلب دربردارنده ی گونه ای احساس خطر از رخدادی ویرانگر است؛ برای نمونه ، فرد دچار این وسواس ، می هراسد که مبادا اجاق گاز را خاموش نکرده یا در و پنجره را باز گذاشته باشد. وارسی و بازبینی این وسواس ، بدین ترتیب است که هر بار که فرد خانه را ترک می کند ، به گونه ای مکرر و مداوم ، تا چند یا چندین بار به خانه باز می گردد تا ببیند که اجاق گاز را خاموش کرده و در و پنجره ها را بسته است یا نه. این بیماران ، تردید وسواس گونه ای درباره ی خود دارند؛ به گونه ای که همیشه به خاطر فراموش کردن انجام کاری ولو نه چندان ارزشمند و لازم ، دچار احساس گناه فراوان می شوند.

الگوی شایع دیگر اختلال وسواسی – اجباری ، این گونه است که فرد اندیشه های مزاحم  مداومی دارد که با اجباری به دنبال خود همراه نیستند. این گونه اندیشه ها اغلب افکاری تکراری درباره ی کنش های جنسی – زناشویی یا پرخاشگرانه اند که به دیدگاه خود فرد ، شرم آور و زشت هستند. این گونه افراد ممکن است ، شرمگینانه و سرفکنانه ، خطور کردن این گونه اندیشه ها به ذهن شان را بارها و بارها برای همسر ، روحانی ، روانپزشک ، روانشناس و مشاور بیان کنند. هر چند گاه وسواس های اندیشه ای جنسی و پرخاشگرانه ، همچون وسواس های اندیشه ای مذهب گرایانه ی گزافه آمیز و مذهب ستیزانه ی کفرآمیز ( بلاسفموس ) ، با اجبارهایی همراه می شوند که وسواس و وابستگی ( اعتیاد ) به سکس ، از آن جمله است.

الگوی وسواسی شایع دیگر ، وسواس در رعایت تقارن یا دقت است. به گونه ای که ممکن است فرد در راستای برآوردن این نظم و ترتیب و تقارن ها در چیدمان و دقت و کمال گرایی گزافه آمیز در انجام کارها ، دچار کندی و طفره رفتن های ژرف و سترگ وسواسی شود. برای نمونه ، ممکن است انجام پژوهش ، و دفاع از پایان نامه و یا حتا انجام واپسین ویرایش و چاپ و صحافی پایان نامه و طی کردن روند دانش آموختگی از دانشگاه ، نه ماه ها ، که سال ها به درازا کشیده و فرد را دچار سنوات و گاه از دست دادن مدرک کارشناسی ارشد و دکترا کند. ممکن است حتا فرد برای آماده کردن و خوردن یک وعده غذا ، دوش گرفتن و چیدن ناخن ها یا اصلاح صورت نیازمند چند ساعت وقت باشد. این حالات هنگامی که افسردگی ژرف و سترگ به اختلال وسواسی – اجباری افزوده می شود ، بیشتر هویدا می شود.

الگوی وسواسی شایع دیگر ، صرفه جویی ، خساست و گردآوری ( احتکار ) اجبارگونه است که در اختلال شخصیت وسواسی – اجباری هم دیده می شود.

وسواس و وابستگی ( اعتیاد ) به اینترنت و بازی های رایانه ای و پلی استیشن ، همچون وسواس و اجبار به کندن موهای صورت و بدن ( تریکوتیلومانیا ) و جویدن ناخن و پوست کنار آن ، خراشیدن پوست دست و پا ، تن و سر ، کندن زخم های بدن و … از دیگر وسواس هایی اند که پیش چشم و ذهن مان می نشینند و ممکن است سرشتی آمیخته به اختلال نگهداشت تکانه داشته باشند.

منبع : drohadi.com